隨著國家醫(yī)保局《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》的全面推進，我國公立醫(yī)院正面臨從“規(guī)模擴張”向“價值醫(yī)療”的深度轉(zhuǎn)型。本文結(jié)合政策導(dǎo)向與典型案例，從病種成本核算、預(yù)警干預(yù)機制、業(yè)財融合等維度，剖析醫(yī)院成本管控體系重構(gòu)的核心路徑，為醫(yī)院適應(yīng)支付改革提供實踐參考。
一、DRG/DIP支付改革對醫(yī)院運營的核心沖擊
1. 收入結(jié)構(gòu)顛覆性重構(gòu)
DRG/DIP支付模式將傳統(tǒng)“按項目付費”轉(zhuǎn)變?yōu)椤鞍床〗M預(yù)付費”，倒逼醫(yī)院在醫(yī)保定額內(nèi)完成診療服務(wù)。根據(jù)國家醫(yī)保局文件，2025年底前所有符合條件的醫(yī)療機構(gòu)將實現(xiàn)DRG/DIP全覆蓋。這一轉(zhuǎn)變直接沖擊醫(yī)院收入模式：超支部分需自行承擔，結(jié)余則成為利潤空間，迫使醫(yī)院從“創(chuàng)收驅(qū)動”轉(zhuǎn)向“成本管控驅(qū)動”。
2. 成本管理邏輯根本性變革
傳統(tǒng)成本核算以科室和項目為單位，而DRG/DIP要求精確到病種（組）。研究表明，同一DRG組內(nèi)不同醫(yī)院的成本差異可達30%，這意味著成本控制能力將成為醫(yī)院的核心競爭力。例如，武漢協(xié)和醫(yī)院通過“DRG成本控制駕駛艙”實現(xiàn)藥耗占比下降7.3%，病組盈余率提高12%，印證了精細化成本管理的必要性。
3. 醫(yī)療行為規(guī)范性挑戰(zhàn)
支付改革暴露了過度醫(yī)療、編碼錯誤等歷史問題。2024年調(diào)研顯示，36%的醫(yī)院存在病案首頁主診斷填寫錯誤，導(dǎo)致醫(yī)保結(jié)算偏差。為此，國家要求建立病案首頁質(zhì)量全流程質(zhì)控機制，并通過信息化系統(tǒng)實現(xiàn)數(shù)據(jù)實時校驗。
二、病種成本核算的三大方法論創(chuàng)新
1. 臨床路徑與標準耗材庫聯(lián)動機制
臨床路徑是成本管控的基礎(chǔ)。通過標準化診療流程，醫(yī)院可建立“病種-資源消耗”映射關(guān)系。例如，江蘇省腫瘤醫(yī)院將臨床路徑與耗材集采數(shù)據(jù)聯(lián)動，篩選出23種可替代高值耗材，單病種材料成本降低15%。這一模式需依托多學(xué)科協(xié)作（MDT），將醫(yī)務(wù)、醫(yī)保、物資部門數(shù)據(jù)打通。
2. 作業(yè)成本法（ABC）與項目疊加法融合應(yīng)用
針對DRG成本核算難題，領(lǐng)先醫(yī)院采用“雙軌制”核算：
- 作業(yè)成本法：識別診療活動中的資源動因（如手術(shù)時長、護理頻次），精準分配間接成本；
- 項目疊加法：基于HIS系統(tǒng)追溯每個病例的項目成本，實現(xiàn)“醫(yī)療服務(wù)項目→病例→DRG組”的全鏈條核算。
上海申康中心通過該方法，使三級醫(yī)院平均病種成本偏差率從18%降至5%。
3. 成本動因分析與績效激勵掛鉤
成本管控需從財務(wù)部門“單兵作戰(zhàn)”轉(zhuǎn)向全員參與。濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院建立“成本收入比”考核指標，要求臨床科室將單病種實際成本與DRG支付標準對比，并將結(jié)余部分的20%用于績效獎勵。這種業(yè)財融合機制使該院2024年CMI值（病例組合指數(shù)）提升0.32，反映醫(yī)療技術(shù)難度與成本效率的同步優(yōu)化。
三、超支病例預(yù)警干預(yù)系統(tǒng)的構(gòu)建策略
1. 實時監(jiān)測與閾值預(yù)警
借助信息化平臺，醫(yī)院可設(shè)置三級預(yù)警閾值：
- 黃色預(yù)警（費用達支付標準80%）：系統(tǒng)自動推送提醒至主治醫(yī)師；
- 橙色預(yù)警（費用達支付標準90%）：觸發(fā)科室成本分析會議；
- 紅色預(yù)警（費用超支付標準）：啟動MDT會診并追溯管理責任。
武漢協(xié)和醫(yī)院通過該機制，將超支病例處理時效從72小時壓縮至12小時內(nèi)。
2. 大數(shù)據(jù)驅(qū)動的根因分析
利用DRG智能管理系統(tǒng)，識別超支病例的共性因素。2024年數(shù)據(jù)顯示，耗材成本占比過高（42%）、平均住院日過長（26%）、檢查項目冗余（18%）是三大主因。對此，宣城市某醫(yī)院開發(fā)“成本-質(zhì)量雙維度分析模型”，通過剔除低效耗材、優(yōu)化術(shù)前檢查流程，使超支病例發(fā)生率下降9個百分點。
3. 閉環(huán)管理機制設(shè)計
建立“監(jiān)測→分析→干預(yù)→復(fù)盤”的全流程管理：
- 事前管控：嵌入臨床路徑的智能審核功能，攔截不符合適應(yīng)癥的耗材使用；
- 事中干預(yù)：通過移動終端實時推送成本數(shù)據(jù)，輔助醫(yī)生調(diào)整治療方案；
- 事后評價：將超支病例納入科室績效考核，并與次年醫(yī)保額度分配掛鉤。
四、制度保障與配套改革
1. 組織架構(gòu)重構(gòu)
成立DRG專項管理委員會，下設(shè)成本核算組、數(shù)據(jù)質(zhì)控組、績效評價組，打破部門壁壘。例如，江蘇省腫瘤醫(yī)院由總會計師牽頭，實現(xiàn)財務(wù)、醫(yī)保、醫(yī)務(wù)的三維協(xié)同。
2. 信息化系統(tǒng)升級
建設(shè)“DRG成本管控駕駛艙”，集成病案首頁質(zhì)控、成本模擬測算、醫(yī)保結(jié)算比對等功能模塊。參考國家醫(yī)保局標準，需實現(xiàn)與HIS、HRP系統(tǒng)的數(shù)據(jù)互通，并開發(fā)預(yù)分組、盈虧預(yù)測等高級應(yīng)用。
3. 復(fù)合型人才培養(yǎng)
開展“DRG管理師”認證培訓(xùn)，重點提升臨床醫(yī)生的成本意識與編碼能力。北京協(xié)和醫(yī)院通過“臨床-財務(wù)結(jié)對學(xué)習(xí)”模式，使醫(yī)師掌握病種成本核算方法，編碼錯誤率下降63%。
五、結(jié)論與展望
DRG支付改革本質(zhì)是推動醫(yī)療價值重構(gòu)。醫(yī)院需以病種成本為核心，通過臨床路徑標準化、預(yù)警系統(tǒng)智能化、績效考核導(dǎo)向化，構(gòu)建“預(yù)防-控制-改進”的全生命周期成本管理體系。未來，隨著人工智能與DRG數(shù)據(jù)的深度融合，醫(yī)院成本管控將向預(yù)測性、自適應(yīng)方向演進，最終實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量、效率與效益的均衡發(fā)展。
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