公立醫(yī)院作為我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的核心，近年來普遍面臨“虧損困局”。據(jù)2024年數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)超40%的三級(jí)公立醫(yī)院處于虧損狀態(tài)，主要源于藥品耗材成本高企、人力成本復(fù)雜、設(shè)備折舊核算模糊等問題。而隨著醫(yī)保DRG/DIP支付改革的推進(jìn)和《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》的落地，精細(xì)化成本核算已成為醫(yī)院扭虧為盈的關(guān)鍵抓手。本文將從難點(diǎn)剖析、工具應(yīng)用、管理策略及案例實(shí)踐四方面展開，為公立醫(yī)院破局提供參考。
一、公立醫(yī)院成本核算的三大“攔路虎”
1. 藥品耗材占比高，浪費(fèi)現(xiàn)象難控制
公立醫(yī)院的藥品和醫(yī)用耗材成本占總成本的40%-60%。尤其高值耗材（如心臟支架、人工關(guān)節(jié)）價(jià)格昂貴，且部分科室存在“以耗養(yǎng)醫(yī)”的慣性思維，導(dǎo)致過度使用。例如，某醫(yī)院骨科手術(shù)中，耗材浪費(fèi)率曾高達(dá)18%。此外，耗材從采購(gòu)到使用的全流程缺乏透明監(jiān)管，二級(jí)庫(kù)存管理松散，進(jìn)一步加劇成本黑洞。
2. 人力成本復(fù)雜，績(jī)效分配不科學(xué)
醫(yī)護(hù)人員薪酬、后勤人員工資等人力成本約占醫(yī)院總成本的30%。但傳統(tǒng)的“按科室創(chuàng)收分配績(jī)效”模式，導(dǎo)致外科等創(chuàng)收科室人員成本虛高，而內(nèi)科、急診等科室積極性受挫。同時(shí)，跨科室協(xié)作（如會(huì)診、手術(shù)）的成本分?jǐn)側(cè)狈?biāo)準(zhǔn)，常引發(fā)科室間推諉扯皮。
3. 設(shè)備折舊核算“一刀切”，與實(shí)際使用脫節(jié)
大型醫(yī)療設(shè)備（如CT、MRI）的折舊核算多按財(cái)務(wù)年限平均分?jǐn)?，但?shí)際使用率差異巨大。例如，某三甲醫(yī)院的CT機(jī)日均使用20次，而另一臺(tái)同型號(hào)設(shè)備僅用5次，但折舊成本卻按相同標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?，?dǎo)致成本數(shù)據(jù)失真。
二、精細(xì)化核算工具的“三板斧”
1. 作業(yè)成本法（ABC）：給每項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)“算細(xì)賬”
傳統(tǒng)成本核算將間接成本（如水電、行政人力）簡(jiǎn)單按收入比例分?jǐn)?，而作業(yè)成本法則通過追蹤“醫(yī)療活動(dòng)-資源消耗-成本對(duì)象”的鏈條，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)核算。例如，浙江省某三甲醫(yī)院對(duì)手術(shù)室開展ABC核算，發(fā)現(xiàn)縫合線、紗布等耗材浪費(fèi)主因是術(shù)前備貨過量。通過優(yōu)化備貨流程，耗材浪費(fèi)率從18%降至5%，年節(jié)省成本超800萬(wàn)元。
2. 全成本分?jǐn)偰Ｐ停鹤尶剖页杀尽翱吹们?、管得住?/h3>
該模型將成本分為直接成本（如藥品、耗材）和間接成本（如管理費(fèi)、設(shè)備折舊），通過三級(jí)分?jǐn)偅ㄡt(yī)技科室→臨床科室→病種）實(shí)現(xiàn)精細(xì)化。例如，某醫(yī)院將CT檢查成本分?jǐn)傊粮髋R床科室時(shí)，不僅考慮檢查次數(shù)，還結(jié)合患者病情復(fù)雜度權(quán)重，使成本分配更合理。
3. DRG/DIP支付下的成本匹配：從“被動(dòng)控費(fèi)”到“主動(dòng)優(yōu)化”
在醫(yī)保按病組付費(fèi)（DRG）或按病種分值付費(fèi)（DIP）模式下，醫(yī)院需將實(shí)際成本與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)對(duì)標(biāo)。例如，某醫(yī)院分析發(fā)現(xiàn)，急性闌尾炎手術(shù)（DRG組KB23）的成本超支主因是抗生素使用超標(biāo)。通過制定標(biāo)準(zhǔn)化診療路徑，將頭孢曲松使用率從90%降至60%，單病種成本下降12%。
三、管理策略：擰緊成本“水龍頭”
1. 建立科室級(jí)成本控制指標(biāo)
將成本管控納入科室績(jī)效考核，設(shè)置“百元收入耗材占比”“設(shè)備使用效率”等指標(biāo)。例如，某醫(yī)院規(guī)定外科的百元手術(shù)收入耗材成本不得高于35元，超標(biāo)部分按50%扣減績(jī)效，促使科室主動(dòng)選擇性價(jià)比更高的耗材品牌。
2. 強(qiáng)化物資采購(gòu)“陽(yáng)光化”監(jiān)管
推行“SPD供應(yīng)鏈模式”（供應(yīng)-加工-配送），實(shí)現(xiàn)耗材從供應(yīng)商到患者床前的全程條碼追蹤。例如，江蘇省某醫(yī)院上線SPD系統(tǒng)后，骨科耗材庫(kù)存周轉(zhuǎn)率提升40%，近效期耗材浪費(fèi)減少70%。同時(shí)，建立耗材使用“紅黃燈預(yù)警”，對(duì)單價(jià)超5000元的高值耗材實(shí)施“雙人核對(duì)、主任簽字”制度。
3. 用信息化打通“數(shù)據(jù)孤島”
整合HIS（醫(yī)院信息系統(tǒng)）、HRP（醫(yī)院資源規(guī)劃）、成本核算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)互通。例如，四川省某醫(yī)院開發(fā)“成本駕駛艙”平臺(tái)，可實(shí)時(shí)查看各科室的成本構(gòu)成、DRG盈虧分析，管理層決策響應(yīng)速度從7天縮短至2小時(shí)。
四、國(guó)內(nèi)實(shí)踐案例：浙江某三甲醫(yī)院的逆襲之路
浙江省某三甲醫(yī)院在2023年面臨1.2億元虧損，通過引入精細(xì)化成本核算體系，兩年內(nèi)實(shí)現(xiàn)扭虧為盈。具體措施包括：
- 耗材管控“雙管齊下” ：對(duì)3000余種耗材實(shí)施ABC分類管理，將使用頻次高、單價(jià)低的耗材（如輸液器）下放至護(hù)士站智能柜，按需領(lǐng)用；對(duì)高值耗材（如心臟支架）實(shí)行“掃碼計(jì)費(fèi)”，確保“用一記一”。
- 設(shè)備折舊“動(dòng)態(tài)調(diào)整” ：根據(jù)MRI、CT等設(shè)備的實(shí)際開機(jī)時(shí)長(zhǎng)，按“小時(shí)折舊率”核算成本。一臺(tái)日均使用15小時(shí)的CT機(jī)，折舊成本分?jǐn)偨抵猎瓨?biāo)準(zhǔn)的60%。
- 績(jī)效分配“優(yōu)勞優(yōu)得” ：將成本控制與績(jī)效掛鉤，設(shè)立“節(jié)支獎(jiǎng)”。某心內(nèi)科通過優(yōu)化造影劑使用流程，單月節(jié)約成本18萬(wàn)元，科室績(jī)效額外增加5%。
至2024年底，該醫(yī)院年度運(yùn)營(yíng)成本下降12%，患者次均費(fèi)用降低9%，成為全國(guó)DRG改革標(biāo)桿單位。
五、結(jié)語(yǔ)
破解公立醫(yī)院虧損困局，精細(xì)化成本核算不是“選擇題”，而是“必答題”。通過工具創(chuàng)新（如ABC法）、管理升級(jí)（如科室指標(biāo)）和技術(shù)賦能（如SPD系統(tǒng)），醫(yī)院可逐步實(shí)現(xiàn)從“粗放式規(guī)模擴(kuò)張”到“精細(xì)化價(jià)值醫(yī)療”的轉(zhuǎn)型。正如《事業(yè)單位成本核算基本指引》強(qiáng)調(diào)的：“成本核算不僅要算得清，更要用得活”。未來，隨著人工智能、大數(shù)據(jù)技術(shù)的深入應(yīng)用，公立醫(yī)院的成本管控將邁向更高水平的“智慧化”，為醫(yī)療高質(zhì)量發(fā)展注入持久動(dòng)力。
參考文獻(xiàn)
公立醫(yī)院成本核算：?jiǎn)栴}重重，如何破解？, 2024
健全業(yè)財(cái)融合成本體系賦能公立醫(yī)院精益管理, 2024
新醫(yī)改下公立醫(yī)院成本管控路徑探討, 陰胡丹吉
學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大精神——公立醫(yī)院高值耗材管理研究, 2023
構(gòu)建精細(xì)化成本管理體系助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展, 2023
基于精細(xì)化管理視域探析公立醫(yī)院成本管控優(yōu)化策略, 2022
