2023年國家醫(yī)保局明確提出全面推行DRG付費(fèi)模式，這意味著醫(yī)院收入從“按項(xiàng)目收費(fèi)”轉(zhuǎn)為“按病種打包付費(fèi)”。過去開藥多、檢查多能增加收入，現(xiàn)在反而可能虧本?？剖乙朐贒RG付費(fèi)下生存，必須把成本管控細(xì)化到每一個(gè)病種的診斷、用藥、耗材和住院天數(shù)上。舉個(gè)例子，浙江省某三甲醫(yī)院通過信息化系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控病組成本，一年內(nèi)耗材浪費(fèi)減少15%。這背后到底用了哪些方法？

DRG支付模式的核心要點(diǎn)

DRG付費(fèi)簡單來說就是“同類疾病打包定價(jià)”。比如做一臺(tái)闌尾炎手術(shù)，醫(yī)保按固定金額支付，醫(yī)院花的錢超過這個(gè)數(shù)就得自己貼，結(jié)余了就能賺。這種模式下，醫(yī)院必須算清楚每個(gè)病種的真實(shí)成本，包括藥品、耗材、檢查、床位費(fèi)，甚至管理成本。

難點(diǎn)在于，不同患者的病情復(fù)雜程度不同，分組規(guī)則直接影響醫(yī)院的收入。比如同樣是肺炎，普通細(xì)菌感染和重癥肺炎會(huì)被分到不同組，支付標(biāo)準(zhǔn)相差幾倍。這時(shí)候臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)化就特別重要——醫(yī)生必須嚴(yán)格按照規(guī)范流程治療，不能隨意開高價(jià)藥或多做檢查。

醫(yī)保DRG政策背景與實(shí)施進(jìn)展

國家從2021年開始試點(diǎn)DRG付費(fèi)，到2023年已覆蓋全國大部分三級醫(yī)院。政策核心是“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”，比如某病組支付標(biāo)準(zhǔn)是1萬元，醫(yī)院實(shí)際成本9000元，剩下的1000元醫(yī)院可以留用；但如果成本超支到1.1萬元，超支部分醫(yī)保只承擔(dān)一部分。

實(shí)際操作中，醫(yī)院還要面對病案首頁填寫質(zhì)量的問題。比如診斷漏寫并發(fā)癥、手術(shù)操作記錄不詳細(xì)，可能導(dǎo)致病種被分到低權(quán)重組，直接影響收入。道恒醫(yī)管中心在浙江某醫(yī)院調(diào)研時(shí)發(fā)現(xiàn)，加強(qiáng)病案質(zhì)控后，該院DRG入組準(zhǔn)確率從82%提升到95%，相當(dāng)于每年多獲得近千萬元醫(yī)保支付。

成本核算難點(diǎn)

1、病種分組權(quán)重：DRG權(quán)重高的病種利潤空間大，但治療難度也高。比如心內(nèi)科的冠脈介入手術(shù)權(quán)重是普通內(nèi)科病的3倍，但如果耗材成本控制不好，反而可能虧本。某醫(yī)院通過對比發(fā)現(xiàn)，使用國產(chǎn)支架替代進(jìn)口產(chǎn)品后，單臺(tái)手術(shù)成本降低40%，但治療效果并無差異。

2、臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化：許多科室習(xí)慣“經(jīng)驗(yàn)式治療”，比如抗生素多用幾天“保險(xiǎn)”。DRG付費(fèi)后，這種粗放模式行不通了。浙江一家醫(yī)院在骨科推廣標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑，規(guī)定關(guān)節(jié)置換手術(shù)術(shù)前檢查不超過3項(xiàng)，術(shù)后抗生素使用不超過48小時(shí)，單病種成本下降12%。

3、資源消耗監(jiān)測：麻醉科的吸入麻醉藥、手術(shù)室的縫合器，這些消耗品容易被忽視。通過安裝智能柜系統(tǒng)，實(shí)時(shí)記錄耗材領(lǐng)用情況，并與手術(shù)病例自動(dòng)關(guān)聯(lián)，某三甲醫(yī)院半年內(nèi)高值耗材浪費(fèi)減少23%。

科室成本管控策略

1、精細(xì)化病種成本分析工具：傳統(tǒng)成本核算只算到科室層面，DRG要求細(xì)化到每個(gè)病種。比如用作業(yè)成本法拆分一臺(tái)胃癌手術(shù)的成本：主刀醫(yī)生工資占18%，手術(shù)耗材占35%，麻醉藥品占7%，連手術(shù)室空調(diào)費(fèi)都要分?jǐn)偟矫糠昼姟?/p>

2、耗材供應(yīng)鏈管理：檢驗(yàn)科和外科是耗材消耗大戶。浙江某醫(yī)院給檢驗(yàn)試劑設(shè)置“紅黃綠”庫存預(yù)警，超過3個(gè)月未使用的試劑自動(dòng)停購；外科手術(shù)包則按病種定制，剔除不常用器械后，單臺(tái)手術(shù)器械成本降低200-500元。

3、績效激勵(lì)掛鉤：把成本控制納入醫(yī)生績效考核。比如心內(nèi)科設(shè)定“冠脈支架使用率”指標(biāo)，超過標(biāo)準(zhǔn)值的扣績效，節(jié)約部分按比例獎(jiǎng)勵(lì)。實(shí)施半年后，該科室耗材成本下降19%，但手術(shù)量反而增長8%。

國內(nèi)案例：道恒醫(yī)管中心的實(shí)踐

在浙江省某三甲醫(yī)院，道恒醫(yī)管中心幫助建立DRG成本預(yù)警系統(tǒng)。系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)對比每個(gè)病例的實(shí)際成本與DRG支付標(biāo)準(zhǔn)，超標(biāo)10%的病例會(huì)觸發(fā)預(yù)警，提醒科主任核查原因。例如某胃腸外科病例成本超標(biāo)，分析發(fā)現(xiàn)是術(shù)后抗生素多用了3天，調(diào)整后該病組成本回落9%。

另一個(gè)典型案例是縮短住院日。通過讓內(nèi)科和外科聯(lián)合制定標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)流程，將膽囊結(jié)石患者的住院時(shí)間從5.3天壓縮到4.1天，床位周轉(zhuǎn)率提高22%，同時(shí)護(hù)理人力成本減少15%。

總結(jié)

DRG付費(fèi)不是簡單的“省錢”，而是通過數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)管理。從耗材領(lǐng)用到病歷書寫，從臨床路徑到績效分配，每個(gè)環(huán)節(jié)都需要用成本思維重新設(shè)計(jì)流程。那些能快速建立病種成本模型、打通科室協(xié)作的醫(yī)院，將在DRG時(shí)代獲得更大的生存空間。