摘要：本文通過對現(xiàn)有遠(yuǎn)程醫(yī)療的工作模式存在的問題進行分析后，針對存在的問題，結(jié)合我們的實踐經(jīng)驗，提出了基于集成平臺的遠(yuǎn)程醫(yī)療模式；并對基于集成平臺的遠(yuǎn)程醫(yī)療模式進行了深入的分析，給出了具體的解決思路，同時給出集成平臺的建設(shè)方案，集成平臺對遠(yuǎn)程醫(yī)療工作的支撐方式。
1、前言
遠(yuǎn)程醫(yī)療是網(wǎng)絡(luò)科技與醫(yī)療技術(shù)結(jié)合的產(chǎn)物，它通常包括：遠(yuǎn)程診斷、專家會診、遠(yuǎn)程教育、信息服務(wù)和遠(yuǎn)程交流等幾個主要部分，它以計算機和網(wǎng)絡(luò)通信為基礎(chǔ)，實現(xiàn)對醫(yī)學(xué)資料、醫(yī)學(xué)信息和遠(yuǎn)程視頻、音頻信息的傳輸、存儲、查詢、比較、顯示及共享。
集成平臺是通過一系列的核心組件和數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)，核心組件包括EMPI，XDS、消息引擎、CDA builder等，數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)包括IHE、CDA、HL7等，采用SOA的架構(gòu)，將這些基礎(chǔ)組件和標(biāo)準(zhǔn)進行集成后，實現(xiàn)醫(yī)療系統(tǒng)的“互聯(lián)互通互認(rèn)”。集成平臺包括兩個層面的集成，一是區(qū)域級的集成，另一個是院內(nèi)級的集成。
2、現(xiàn)狀分析
2.1患者病歷資料不全、缺失或質(zhì)量不高
患者需要會診時，一般是申請方將患者在本院的相關(guān)病歷資料從本院的各個業(yè)務(wù)系統(tǒng)中提取、整理后，通過遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)將患者的病歷資料（影像、病歷、檢查/檢驗報告等）以附件的形式上傳后供會診專家查看，這種方式受限于申請方醫(yī)院的醫(yī)生醫(yī)療水平、設(shè)備條件、操作水平等，很難將患者的相關(guān)病歷準(zhǔn)確、及時、全面地提供給會診專家。另外，在整理和傳輸過程中，也可能會造成病人病歷資料的缺損和失真。遠(yuǎn)程會診與普通會診相比，雙方醫(yī)院需要花費較多的精力、時間進行前期的準(zhǔn)備和協(xié)調(diào)，卻經(jīng)常由于在傳輸過程中資料缺損使會診方專家無法對疾病做出及時和準(zhǔn)確的診斷、治療方案等。
2.2會診各方參與的方式不夠順暢
目前絕大部分醫(yī)院的內(nèi)部業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)量龐大，除了常見的HIS/LIS/PACS/RIS等系統(tǒng)以外，還有其它更多的專業(yè)業(yè)務(wù)系統(tǒng)，這就導(dǎo)致了醫(yī)院內(nèi)部每一個業(yè)務(wù)人員每天都需要面對一個以上的業(yè)務(wù)系統(tǒng)，為了完成某些工作經(jīng)常需要登錄不同的業(yè)務(wù)系統(tǒng)、在各個系統(tǒng)之間切換，更為嚴(yán)重的是這些系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)無法共享，形成了醫(yī)院內(nèi)部的信息孤島、系統(tǒng)建設(shè)中的“煙囪”現(xiàn)象。有了遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)后，又增加了臨床醫(yī)生的學(xué)習(xí)量、操作量和工作復(fù)雜度，需要記憶和熟悉的系統(tǒng)又多了一個，直接影響了遠(yuǎn)程會診工作有效、順暢、高質(zhì)量地開展。
由于遠(yuǎn)程會診是需要多方參與的，所以如何將信息及時、準(zhǔn)確地傳達到會診的參與者直接決定了遠(yuǎn)程會診工作效率。醫(yī)生一天的工作相對較繁忙，其不可能天天守著電腦面前查看是否有需要會診的患者；目前大部是由遠(yuǎn)程醫(yī)療管理中心電話協(xié)調(diào)相關(guān)的人員，這樣就加重了遠(yuǎn)程醫(yī)療管理中心人員的工作量。
2.3病人無法全程參與
病人作為遠(yuǎn)程會診過程中的一個核心角色，在目前遠(yuǎn)程會診模式下往往是一個被忽視的角色，往往是被動地參與到遠(yuǎn)程會診的過程中。醫(yī)生只是在病人病情其無法處理的時候征得病人同意后發(fā)起一次遠(yuǎn)程會診，而未關(guān)心病人隱私，如病人的資料是否授權(quán)給醫(yī)生處理、病人的隱私在會診過程中是否被涉露（遠(yuǎn)程會診過程中還有可能有學(xué)員參與進行學(xué)習(xí)）等，更沒有考慮讓病人主動地參與到遠(yuǎn)程會診的過程中來，如讓病人了解會診醫(yī)生的信息、遠(yuǎn)程會診目前進展情況等。
2.4專家經(jīng)驗無法沉淀和傳承
作為一種多方協(xié)作和討論的會診模式，經(jīng)常會碰撞出思想的火花，如針對某種特殊病例形成較好的診斷、治療方案。目前絕大部分的系統(tǒng)、醫(yī)院和醫(yī)生都還未考慮這些知識和經(jīng)驗如何保存下來并傳承，讓更多的碰到同樣病例的醫(yī)生能快速、及時地了解到這些知識和經(jīng)；同樣，基層、邊遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)生和低年資的醫(yī)生也迫切需要具有臨床指導(dǎo)意義的知識和經(jīng)驗。
3、基于集成平臺的遠(yuǎn)程醫(yī)療模式解決思路
3.1建立區(qū)域級和院內(nèi)級的集成平臺
區(qū)域級的集成主要是解決區(qū)域內(nèi)醫(yī)院之間數(shù)據(jù)共享和交換的問題，院內(nèi)級的集成主要是解決醫(yī)院內(nèi)數(shù)據(jù)、功能及流程的集成。
在醫(yī)院內(nèi)部，通過EMPI（企業(yè)個人主索引）組件，形成患者在全院級的身份標(biāo)識，院內(nèi)其它所有系統(tǒng)的患者基本信息全部由EMPI提供，包括患者信息注冊、查詢。通過CDA Builder組件，遵循CDA（臨床文檔結(jié)構(gòu)）規(guī)范，將臨床中產(chǎn)生的各種臨床文檔（檢查/檢驗報告、病歷資料等）生成為符合CDA規(guī)范的臨床文檔，并將文檔通過XDS（跨機構(gòu)文檔共享）組件進行注冊和管理，形成醫(yī)院內(nèi)部的CDR（臨床文檔存儲庫），向文檔的使用者提供統(tǒng)一的臨床醫(yī)療文檔服務(wù)。通過消息引擎組件，遵循HL7（Health Level 7）消息規(guī)范，通過將醫(yī)院內(nèi)各“煙囪”系統(tǒng)進行功能重組，使各業(yè)務(wù)系統(tǒng)共同協(xié)作服務(wù)于臨床醫(yī)療。
通過以上的集成后，在醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)生可以在一個集成界面中完成其所有的醫(yī)療業(yè)務(wù)活動，包括遠(yuǎn)程會診申請、會診確認(rèn)、提交會診報告、查看會診報告等。同時，在會診申請時，可以通過EMPI和XDS等組件，將患者在醫(yī)院內(nèi)部的所有病歷資料有選擇性地由一個出口及時、準(zhǔn)確地提供給會診參與者查看。
IHE(Integrated Healthcare Enterprise，集成醫(yī)療保健企業(yè))定義了共享應(yīng)用的注冊、數(shù)據(jù)倉庫、數(shù)據(jù)提供者、數(shù)據(jù)使用者等“角色（Actor）”以及各個角色之間的互操作協(xié)議（Profile）。在區(qū)域級，遵照IHE技術(shù)框架，將各醫(yī)院的CDR（臨床文檔存儲庫）進行集成，另外再將患在其它類型醫(yī)療機構(gòu)（婦幼、保健、預(yù)防、疾控等）所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)進行集成后形成患者的EHR（電子健康檔案）。
3.2以遠(yuǎn)程教育為載體建立臨床教學(xué)案例庫
遠(yuǎn)程會診過程中的病例一般是疑難雜癥或有典型意義的臨床案例，這些病例會診以后專家給出的會診意見也具有很大的參考價值，對于同類型的其它病例有指導(dǎo)意義。將這些病例由專業(yè)的編輯人員，通過去隱私、再組織和編輯后，歸入到遠(yuǎn)程教育平臺的臨床教學(xué)案例庫中，并提供多種索引方式（按?？?、專家、病種、治療手段等）。
經(jīng)過日積月累以后，將形成龐大的臨床案例庫，對于邊遠(yuǎn)地區(qū)、低年資醫(yī)生將是一個龐大的學(xué)習(xí)資料庫。另外，除了將遠(yuǎn)程會診所產(chǎn)生的病例歸入到臨床教學(xué)案例庫以外，還可以考慮將雙向轉(zhuǎn)診、臨床中所產(chǎn)生的有價值的病例歸入到案例庫中。
3.3建立患者健康檔案完善會診資料
健康檔案是記錄每個人從出生到死亡的所有生命體征的變化，以及自身所從事過的與健康相關(guān)的一切行為與事件的檔案。具體的內(nèi)容主要包括每個人的生活習(xí)慣、以往病史、診治情況、家族病史、現(xiàn)病史、體檢結(jié)果及疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療和轉(zhuǎn)歸的過程等。
健康檔案的數(shù)據(jù)來源于很多渠道，建立集成平臺后，可以很方便地將患者分布在各個醫(yī)院、各個系統(tǒng)的相關(guān)信息統(tǒng)一歸入到患者的健康檔案中。當(dāng)患者建立起完整的健康檔案后，在遠(yuǎn)程會診時，會診各方除了了解申請方所提交的信息外，還可以通過患者的健康檔案對其有更加全面的了解；同時，會診所產(chǎn)生的信息也會歸入到患者的健康檔案中，反過來充實患者的健康檔案。從而在一定程度中解決了信息傳遞的失真、會診時患者信息不全等問題。
3.4提供多種溝通和互動的方式
溝通和互動在整個遠(yuǎn)程會診的活動中起了很重要的作用，遠(yuǎn)程會診中各角色工作的協(xié)調(diào)、信息地傳達、意見的反饋等都需要很及時到處理，通過遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)與短信網(wǎng)關(guān)、郵件服務(wù)器、聊天室等的無縫集成，能夠?qū)⑦h(yuǎn)程會診過程中各角色工作處理的結(jié)果實時地反饋給需要了解此信息的人員和角色。如會診中心審核后，申請方和會診方可以實時地收到信息提示并馬上進行處理；病人可以實時地了解其會診活動的進展情況等。通過提供實時語音、視頻系統(tǒng)，在多方異地協(xié)作會診時，可以達到無障礙地溝通與互動。
3.5基于集成平臺建立功能完善的遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)
通過集成平臺在醫(yī)院和區(qū)域級所完成的集成工作，為遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)的建設(shè)打下了堅實的信息和數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，所以在此基礎(chǔ)上可分為以下幾個方面來建立功能完善的遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)：
（1）為實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享提供管理功能，建立專家資源庫，對會診的專家進行統(tǒng)一的管理和調(diào)配，使專家資源合理、高效地服務(wù)于患者；與同樣建立在集成平臺上的雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)進行集成，在會診患者需要轉(zhuǎn)檢或轉(zhuǎn)院時，能實時地了解床位、設(shè)備等資源情況，達到資源的大化、優(yōu)化利用；
?。?）為遠(yuǎn)程會診提供全過程管理，提供會診申請、審核、會診醫(yī)生確認(rèn)、會診報告、會診評價等功能，讓遠(yuǎn)程會診暢通地在各角色之間進行協(xié)作，為管理者提供會診效率、資源利用情況分析等，輔助其決策，改善遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)；
?。?）可插拔、易擴展的接口服務(wù)，將遠(yuǎn)程會診的功能模塊通過集成平臺與各角色常用的系統(tǒng)進行集成后，通過其集成門戶讓會診參與者能方便、及時、無障礙地完成其工作。
通過這幾個方面功能的完善，結(jié)合集成平臺所提供的豐富的患者病歷資料信息，保證了遠(yuǎn)程醫(yī)療會診能高質(zhì)量、快速、有效地服務(wù)于患者。
4、總結(jié)
基于集成平臺的遠(yuǎn)程醫(yī)療提供了居民健康檔案、醫(yī)院CDR數(shù)據(jù)中心、電子病歷、遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程教育、遠(yuǎn)程診斷、遠(yuǎn)程咨詢等多種服務(wù)模式和服務(wù)內(nèi)容，實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員點對點、醫(yī)患面對面的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)服務(wù)。
通過這些服務(wù)提升了社會化醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)，將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源通過網(wǎng)絡(luò)便捷、順暢地投放地基層，一方面基層患者足不出縣享受省級專家“面對面”的醫(yī)療服務(wù)，一方面基層醫(yī)院“點對點”與省級大醫(yī)院掛鉤，方便、快捷地得到高水平的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)、分享先進醫(yī)療技術(shù)、對重病和慢病患者實行分級診療，從而提升了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，降低了醫(yī)療總體成本，在一定程度上緩解“看病難、看病貴”,達到了“資源互補、優(yōu)勢互補、協(xié)作發(fā)展、實現(xiàn)雙贏”的遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作的初衷。
