隨著醫(yī)改的持續(xù)深入推進，DRG付費必然會對公立醫(yī)院成本管控帶來直接影響，這也就要求公立醫(yī)院必須改變粗放的管理模式。然而DRG成本實施起來過程復(fù)雜、涉及范圍廣，還是會面臨很多問題，因此公立醫(yī)院應(yīng)當對DRG支付方式下的成本管控有正確認知，探尋可行的實施路徑，重視分配、擴大發(fā)展，助力醫(yī)院運營管理能力以及醫(yī)療服務(wù)水平同步提升。
1、DRG支付方式下公立醫(yī)院成本管控四大轉(zhuǎn)變
?。?）從傳統(tǒng)成本管控到戰(zhàn)略成本管控
DRG支付方式下，公立醫(yī)院成本管控不再局限于單一的費用控制，呈現(xiàn)出了戰(zhàn)略性的特點，更加注重醫(yī)療資源的優(yōu)化配置與合理使用。傳統(tǒng)的成本管控模式偏向于執(zhí)行性動因，對醫(yī)院運營規(guī)模、設(shè)施布局等重視不夠，無法直觀地揭露真正動因，不利于提升成本管控水平。DRG支付下，從戰(zhàn)略角度出發(fā)綜合考慮，打破傳統(tǒng)成本管控思維限制，緊密銜接戰(zhàn)略目標與成本管控目標，逐步建立健全戰(zhàn)略性成本管控體系。
（2）從“收入增長”逐漸轉(zhuǎn)向“降成本”
DRG支付下，醫(yī)院的收益為低于支付標準的部分。根據(jù)這一特性，醫(yī)院成本管控的目標聚焦于支付標準，重點考慮如何將成本控制在標準范圍之內(nèi)，從“收入增長”轉(zhuǎn)向“降成本”。為了避免出現(xiàn)虧損的情況，公立醫(yī)院應(yīng)當按照DRG支付標準來加強醫(yī)療成本控制，改變傳統(tǒng)粗放的管理模式，將工作重心放在成本核算、內(nèi)部成本控制等方面，探尋可行的臨床干預(yù)策略，以最為有效的方式實施診療，圍繞成本管控展開各項工作，同步提升效率以及質(zhì)量，獲得更為可觀的效益。
（3）從財務(wù)視角逐漸轉(zhuǎn)向醫(yī)療價值鏈
項目付費的模式下，成本管控與醫(yī)療管理出現(xiàn)了明顯的脫節(jié)，未能將醫(yī)療服務(wù)、成本控制等相結(jié)合，極易引發(fā)醫(yī)療成本費用難控制、增速過快等問題。實行DRG支付，可從財務(wù)視角轉(zhuǎn)移至價值鏈視角，延伸成本管控的覆蓋范圍，體現(xiàn)全面性特征。
醫(yī)院盈余取決于服務(wù)量以及病種成本，必須嚴控病種成本，通過規(guī)范醫(yī)療行為、合理配置各類資源、集中采購等方式，避免過度醫(yī)療，有效降低成本。DRG支付更加注重醫(yī)院內(nèi)部各個科室的相互配合、相互聯(lián)系，不再是由財務(wù)科室工作人員單獨負責(zé)此項工作，而是將降低成本與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略相結(jié)合，將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率提升相對對接，構(gòu)建全員參與、全方位控制的成本管控體系。
?。?）成本管控具有外延性特征
DRG支付下，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)內(nèi)部競爭局勢愈加險峻，對公立醫(yī)院來說應(yīng)當以優(yōu)質(zhì)服務(wù)、公允價格等吸引更多病人就醫(yī)，此時成本管控則會呈現(xiàn)出外延性特點，由醫(yī)院內(nèi)部轉(zhuǎn)移至外部。因此，醫(yī)院必須要從行業(yè)競爭視角展開成本管控工作，通過橫向?qū)Ρ?、縱向分析，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院自身運營管理、醫(yī)療服務(wù)等方面存在的問題與缺陷，及時改進、不斷完善，采取可行的措施加強成本管控，有效降低成本。同時，公立醫(yī)院必須正確解讀國家有關(guān)部門下達的政策文件，以政策為指導(dǎo)，合理控制醫(yī)療成本。
2、成本管控體系案例研究
某醫(yī)院引入DRG，將其應(yīng)用至成本核算、成本管控、績效評價等方面，經(jīng)過多次調(diào)整與完善，已經(jīng)取得良好成效，有助于醫(yī)院自身實現(xiàn)精益化、規(guī)范化管理，達到了醫(yī)院、患者雙贏的目的。具體實踐經(jīng)驗如下：
（1）建立DRG預(yù)分組信息平臺
繪制DRG預(yù)分組流程圖，做好頂層設(shè)計，搭建基本模型，建立DRG預(yù)分組信息平臺。
一是對接醫(yī)院HIS系統(tǒng)，全面采集患者的收費信息，嵌入系統(tǒng)當中的醫(yī)生工作端；
二是結(jié)合臨床業(yè)務(wù)，覆蓋醫(yī)療行為、醫(yī)療質(zhì)量、患者滿意度等。整個過程以信息技術(shù)為依托，以業(yè)務(wù)流程為線索，以電子病歷為保障，患者入院時建立電子病歷，由主治醫(yī)師如實填寫診療相關(guān)信息，補充病例，實時抓取信息智能編碼，提供相關(guān)分組，內(nèi)置CHS-DRG系統(tǒng)，對接成本系統(tǒng)，將分組結(jié)果傳遞到醫(yī)生工作站，再根據(jù)相關(guān)信息在對診療方案加以調(diào)整。
DRG預(yù)分組與DRG成本核算相對接，從患者入院開始實行動態(tài)實時管理，全面掌控醫(yī)療服務(wù)以及診療費用。
a.參考歷史數(shù)據(jù)，結(jié)合專家意見，制定標準方案，形成病組標準成本；
b.內(nèi)置標準臨床路徑，利用大數(shù)據(jù)展開比對分析，遵循診療規(guī)范，有效避免過度醫(yī)療；
c.每季度組織分析評價工作，針對于標準成本、臨床路徑等，豐富預(yù)分組系統(tǒng)，完善標準數(shù)據(jù)庫；
d.抓取有關(guān)數(shù)據(jù)，分析病組效率效能。
?。?）完善DRG成本核算方法
該醫(yī)院經(jīng)多次實踐，改革成本管控模式，完善DRG成本核算方法以及流程。
a.初期
積極組織研討會議，深入交流如何建立DRG成本管控系統(tǒng)、如何實現(xiàn)數(shù)據(jù)對接等，加大宣講與培訓(xùn)力度；
b.中期
結(jié)合醫(yī)院自身實際情況，全面收集科室成本、醫(yī)療服務(wù)項目成本、病種成本等方面的信息，注重臨床反饋，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量；
c.后期
聚焦于具體問題，應(yīng)用現(xiàn)代化管理工具，加強DRG成本核算分析。
為了提高DRG病組成本核算效率與準確率，該醫(yī)院以項目疊加法為主，采用作業(yè)成本法，借助HIS系統(tǒng)、會計核算系統(tǒng)等，抓取成本明細數(shù)據(jù)，逐步核算項目成本、科室DRG成本、院級DRG成本。
?。?）建立全面成本管控體系
第一，從本質(zhì)上分析成本管控的目的在于提質(zhì)增效、保障醫(yī)院資產(chǎn)安全完整、提高醫(yī)院整體管理水平。該醫(yī)院健全成本管控組織，成立相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層、管理層、科室負責(zé)人共同參與，負責(zé)組織成本管控工作、修訂成本標準、制定規(guī)范條例等。各科室設(shè)置成本管理專職崗位，對接成本管控工作。
第二，明確DRG成本管控目標，壓實各科室、各崗位的具體責(zé)任，細化分解重點工作事項，完善成本管控措施。例如該醫(yī)院材料實際成本管控，涉及的科室主要有財務(wù)科、醫(yī)學(xué)工程科等，從材料采購到正式投入使用，實現(xiàn)全過程實時跟蹤管控，結(jié)合工作形式，確定關(guān)鍵控制點，實行陽光采購，禁止超定額領(lǐng)用。
第三，橫向到邊、縱向到底，強化各科室的管控責(zé)任，增強臨床醫(yī)務(wù)人員的成本管控意識，優(yōu)化臨床路徑管理，加強DRG成本管控。
3、成本管控具體策略
（1）細化DRG科室責(zé)任成本
DRG支付下，公立醫(yī)院必須細化DRG科室成本責(zé)任，只有這樣才能更加清晰地確定科室成本效益，便于后續(xù)的成本管控工作?，F(xiàn)行成本核算方式下，出院科室承擔(dān)所有的成本、收入等，此時難以將其中某病組應(yīng)承擔(dān)的成本情況呈現(xiàn)出來，對評估考量工作帶來直接影響，無法體現(xiàn)DRG支付各科室的成本付出。為了解決此類問題，應(yīng)當盡可能采取分段核算的方式，例如考慮患者轉(zhuǎn)科情況，根據(jù)轉(zhuǎn)診的學(xué)科配比分攤，遵循收支配比原則，同時突出醫(yī)療價值鏈，體現(xiàn)各科室的技術(shù)價值。此外，醫(yī)保支付后的盈余或者虧損，應(yīng)測算出各科室承擔(dān)比例，嚴格獎懲機制，做出相應(yīng)的處置。
?。?）規(guī)范醫(yī)療行為，提升醫(yī)療服務(wù)水平
DRG支付下，公立醫(yī)院成本管控應(yīng)當同步提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及成本控制水平，即將兩者相統(tǒng)一。
結(jié)合DRG付費國家試點工作的情況可知，DRG支付為公立醫(yī)院帶來了一定的挑戰(zhàn)，也存在一些負面問題。例如，某醫(yī)院隨意更改病案首頁，未能嚴格DRG分組標準，將小病變?yōu)榇蟛?；某醫(yī)院減少醫(yī)療服務(wù)，使得醫(yī)療質(zhì)量無法保障。
針對以上的負面問題，公立醫(yī)院要想進一步加強成本管控，必須以“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”為核心，實行DRG支付的同時建立監(jiān)管機制，杜絕出現(xiàn)為了降低成本而不顧醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的情況。與此同時，DRG支付下醫(yī)生也是成本管控的主要對象之一，他們的醫(yī)療行為決定著成本管控的水平與效率，因此公立醫(yī)院還應(yīng)當制定嚴謹?shù)囊?guī)章制度，嚴格規(guī)范醫(yī)療行為，增強制度的約束性，促使醫(yī)生根據(jù)患者的實際情況選擇最適宜的臨床路徑，有效統(tǒng)一成本與質(zhì)量，達到提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、有效控制成本的目的。
（3）優(yōu)化DRG信息化管理系統(tǒng)
信息技術(shù)高度發(fā)達的今天，大量信息技術(shù)的涌現(xiàn)為DRG支付下的成本管控提供新的改進路徑。
對于部分醫(yī)院信息化建設(shè)程度不高、管理體系粗放、診斷分類組劃分不清、成本管控手段滯后等一系列問題，公立醫(yī)院必須與時俱進，積極引入信息技術(shù)，發(fā)揮信息技術(shù)的優(yōu)勢，建立DRG信息化管理系統(tǒng)。
利用大數(shù)據(jù)采集、分析數(shù)據(jù)信息，通過信息平臺傳輸信息，建立數(shù)據(jù)庫儲存信息，對接經(jīng)濟與臨床兩大數(shù)據(jù)中心，強調(diào)系統(tǒng)間信息的共享，逐漸走出“信息孤島”。公立醫(yī)院應(yīng)當將信息化系統(tǒng)與醫(yī)保機構(gòu)信息管理系統(tǒng)對接起來，便于后續(xù)的監(jiān)督與結(jié)算工作。
此外，醫(yī)院還應(yīng)完善DRG預(yù)分組功能，對虧損病例的形成原因進行追蹤，對于需要分流的病例采取干預(yù)措施，并根據(jù)病例的特殊性適當給予支持。通過采取信息化手段，實時更新患者臨床信息，避免因信息把握不準而產(chǎn)生額外醫(yī)療費用成本，提升就診服務(wù)質(zhì)量以及成本管控效果。
?。?）建立健全成本管理考核機制
DRG支付下，公立醫(yī)院還可通過健全績效考核體系，設(shè)定適宜的考核指標，制定績效考核標準，實施全過程、全范圍的績效考核，將考核機制與激勵獎懲機制對接，達到激勵醫(yī)院職工的目的，基于此進一步提高成本管控效果。
以某醫(yī)院為例，該醫(yī)院注重創(chuàng)新激勵手段，關(guān)注DRG支付下醫(yī)生的行為，若是醫(yī)生結(jié)合患者實際情況，制定最佳的診療方案，選擇性價比高、效果良好醫(yī)療設(shè)備、藥品等，使得醫(yī)療費用成本有所降低，或者是醫(yī)生根據(jù)多年的工作經(jīng)驗對DRG成本管控提出建設(shè)性意見，都會適當采取激勵手段，設(shè)立針對性的考核指標，給予豐厚獎勵；反之，通過實行全過程跟蹤監(jiān)控，若發(fā)現(xiàn)醫(yī)生在實際工作中存在浪費醫(yī)療資源、不合理選擇藥品等行為，視情況而定給予一定懲罰。
?。?）培養(yǎng)成本管理人才
DRG成本管控對醫(yī)院內(nèi)部相關(guān)工作人員的綜合素養(yǎng)、管理能力等都提出更高要求。為了健全DRG成本管控體系，公立醫(yī)院應(yīng)當加大培訓(xùn)力度，培養(yǎng)復(fù)合型成本管理人才，組建一支更加專業(yè)的DRG成本管控隊伍，以解決DRG成本所面臨的問題，使其可充分發(fā)揮積極作用。
首先，可定期組織專題培訓(xùn)課程，采取多元化的培訓(xùn)形式，如專家講座、對外交流學(xué)習(xí)等，對國家有關(guān)部門針對DRG支付所下達的政策文件進行深入解讀，豐富成本管理人員的個人知識儲備，結(jié)合具體的工作實踐，提升他們的職業(yè)能力以及專業(yè)水平。
其次，組織醫(yī)院內(nèi)部交流會議，探討DRG成本與支付價格的比價關(guān)系，根據(jù)階段性的實施效果確定會議主題，解決實際問題，從中積累經(jīng)驗，提升整體成本管控水平。作為DRG成本管控模式下的成本管理人員，不僅要統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)院內(nèi)部各項工作，更要具有風(fēng)險預(yù)測與評估能力，針對醫(yī)院成本管理可能存在的風(fēng)險制定應(yīng)對措施，借助信息化手段，整合分析各方面的數(shù)據(jù)信息，基于此全面保障工作質(zhì)量以及效率。
總結(jié)
根據(jù)上述的分析可知，綜合醫(yī)改背景下公立醫(yī)院建立DRG成本管控體系是必然趨勢，也是促使醫(yī)院由粗放式管理轉(zhuǎn)向精細化管理、走向“降成本、謀發(fā)展”之路的有效手段。公立醫(yī)院必須正確解讀國家針對DRG付費的相關(guān)政策文件，夯實理論基礎(chǔ)，了解DRG支付下成本管控的特征，結(jié)合醫(yī)院自身特性，從實踐經(jīng)驗中得到啟發(fā)，通過細化DRG科室責(zé)任成本、規(guī)范醫(yī)療行為、建立DRG信息化管理系統(tǒng)等，不斷提升DRG成本管控水平，建立健全DRG成本管控體系，從而進一步推進醫(yī)院的穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展。
