在DRG/DIP支付方式改革之前，醫(yī)保部門(mén)按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目后付制的方式給醫(yī)院結(jié)算。這一時(shí)期，醫(yī)院的績(jī)效激勵(lì)導(dǎo)向主要集中在粗放式的收入成長(zhǎng)上，即通過(guò)多做項(xiàng)目來(lái)增加收入，從而實(shí)現(xiàn)多得的目標(biāo)。具體來(lái)說(shuō)，醫(yī)院績(jī)效激勵(lì)主要依賴于兩種績(jī)效核算模式：收支結(jié)余（或成本核算）提成模式和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（RBRVS）點(diǎn)值模式。這兩種模式在實(shí)踐中各有特點(diǎn)，既反映了醫(yī)院管理中的實(shí)際需求，也暴露了一些亟待解決的問(wèn)題。

收支結(jié)余（或成本核算）提成模式

在這種模式下，科室的績(jī)效工資計(jì)算公式為：科室核算醫(yī)療收入減去科室核算成本費(fèi)用支出，再乘以一個(gè)設(shè)定的績(jī)效提取系數(shù)。具體的科室核算醫(yī)療收入方法因醫(yī)院而異，有的采取“雙百制”，即開(kāi)單收入和執(zhí)行收入都計(jì)入開(kāi)單科室和執(zhí)行科室；有的則對(duì)開(kāi)單收入打折計(jì)算，執(zhí)行收入按全額計(jì)算。至于科室核算成本費(fèi)用支出，各醫(yī)院根據(jù)自身情況選擇全成本、部分成本或可控成本核算。這種方法的優(yōu)點(diǎn)在于其簡(jiǎn)單易懂，便于與科室溝通，并能有效激勵(lì)科室增收節(jié)支，提升醫(yī)院經(jīng)濟(jì)貢獻(xiàn)度。然而，這種模式也存在明顯的不足，容易誘導(dǎo)大處方和過(guò)度治療，導(dǎo)致次均費(fèi)用迅速增長(zhǎng)，增加了患者和醫(yī)保的負(fù)擔(dān)。

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（RBRVS）點(diǎn)值模式

RBRVS模式借鑒了美國(guó)醫(yī)師費(fèi)理論，將醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目換算成點(diǎn)值，作為績(jī)效核算的基礎(chǔ)。具體計(jì)算公式為：醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量乘以項(xiàng)目績(jī)效點(diǎn)值，再減去精準(zhǔn)成本扣除，最終得出科室績(jī)效工資。該模式的優(yōu)勢(shì)在于規(guī)避了不與收入掛鉤的政策風(fēng)險(xiǎn)，平衡了一些醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)值收費(fèi)價(jià)格不能充分體現(xiàn)的矛盾，并通過(guò)精準(zhǔn)成本扣除強(qiáng)化了成本控制。但同樣存在不足之處，如由于受績(jī)效總盤(pán)預(yù)算的影響，不同醫(yī)院、科室甚至個(gè)人之間的點(diǎn)值可能存在較大差異，科學(xué)合理性不足，仍然容易引發(fā)粗放式發(fā)展的傾向，增加患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

績(jī)效激勵(lì)導(dǎo)向下的挑戰(zhàn)與調(diào)整

在按照醫(yī)療項(xiàng)目后付制的情況下，不做項(xiàng)目或少做項(xiàng)目意味著醫(yī)保不支付費(fèi)用，因此上述兩種績(jī)效核算方法實(shí)際上鼓勵(lì)了“多做項(xiàng)目、多收入、才能多得”的行為模式。這種激勵(lì)機(jī)制雖然短期內(nèi)能夠促進(jìn)醫(yī)院收入增長(zhǎng)，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，它忽視了服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率的重要性，可能導(dǎo)致資源浪費(fèi)和不必要的醫(yī)療開(kāi)支。為了應(yīng)對(duì)這些挑戰(zhàn)，醫(yī)院需要重新審視現(xiàn)有的績(jī)效激勵(lì)體系，尋找既能保證收入又能提升服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度的新途徑。

構(gòu)建更加合理的績(jī)效激勵(lì)機(jī)制

針對(duì)當(dāng)前存在的問(wèn)題，醫(yī)院可以考慮引入更多元化的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)，不僅關(guān)注收入增長(zhǎng)，還要重視服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度、醫(yī)療安全等非財(cái)務(wù)指標(biāo)。例如，可以通過(guò)設(shè)立質(zhì)量獎(jiǎng)勵(lì)基金，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個(gè)人給予額外獎(jiǎng)勵(lì)；或者建立基于病種難度和技術(shù)復(fù)雜度的績(jī)效評(píng)估體系，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員從事高難度手術(shù)和復(fù)雜病例的診治。此外，還可以加強(qiáng)信息化建設(shè)，利用大數(shù)據(jù)分析工具實(shí)時(shí)監(jiān)控各項(xiàng)業(yè)務(wù)指標(biāo)的變化趨勢(shì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取措施加以改進(jìn)。

強(qiáng)化內(nèi)部管理和成本控制

為了確保新的績(jī)效激勵(lì)機(jī)制得到有效實(shí)施，醫(yī)院還需要進(jìn)一步強(qiáng)化內(nèi)部管理，特別是成本控制方面的工作。這包括優(yōu)化資源配置，減少不必要的設(shè)備購(gòu)置和耗材使用；推行精細(xì)化管理，提高工作效率和服務(wù)水平；建立健全的成本核算制度，準(zhǔn)確掌握各項(xiàng)成本數(shù)據(jù)，為決策提供可靠依據(jù)。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)員工的培訓(xùn)和教育，使他們充分認(rèn)識(shí)到成本控制對(duì)于醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要性，自覺(jué)參與到節(jié)約成本的行動(dòng)中來(lái)。

推動(dòng)績(jī)效溝通與反饋機(jī)制建設(shè)

績(jī)效考核不僅是計(jì)算數(shù)字的過(guò)程，更重要的是通過(guò)溝通反饋機(jī)制促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。為此，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立專門(mén)的績(jī)效溝通渠道，確保信息傳遞暢通無(wú)阻，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題。例如，定期召開(kāi)績(jī)效分析會(huì)議，邀請(qǐng)各部門(mén)負(fù)責(zé)人匯報(bào)工作進(jìn)展及遇到的問(wèn)題；設(shè)立意見(jiàn)箱或在線平臺(tái)，方便員工隨時(shí)提出建議和意見(jiàn)；組織專題講座或培訓(xùn)班，分享先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和做法，共同探討解決方案。通過(guò)這種方式，不僅可以提升員工的工作積極性，也有利于醫(yī)院整體績(jī)效的穩(wěn)步提升。

按照項(xiàng)目后付制下，醫(yī)院績(jī)效方案的設(shè)計(jì)需要綜合考慮多種因素，在保持現(xiàn)有優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)上進(jìn)行必要的調(diào)整和完善。通過(guò)引入多元化績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)、強(qiáng)化內(nèi)部管理和成本控制以及推動(dòng)績(jī)效溝通與反饋機(jī)制建設(shè)，醫(yī)院可以在滿足政策要求的同時(shí)，更好地適應(yīng)市場(chǎng)變化，提高管理水平和服務(wù)質(zhì)量，最終實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的目標(biāo)。